96.梅毒鼻+阻生牙

我怀疑她得了骨髓炎。”

卡维原本只觉得19世纪能做的都是些小手术，就算截肢看着大刀阔斧，但其实过程并不复杂。锯好骨头，切好肉，接着就是做好肌瓣缝好血管就行了。

但就在今天，在这场手术例会上，他第一次感受到了在缺医少药的情况下，这位年近60的外科医生是如何解决棘手问题的。

当然同样厉害的还有他的病人。

“我需要做的是先重塑病人的鼻子，然后再切掉她化脓的下颌骨。至于切除范围，完全看骨骼受侵袭的程度。”

瓦特曼开始叙述手术过程：“2月16日，病人被送进了手术剧场，在乙醚的帮助下，我做了这台鼻成形+下颌骨切除+下巴整形术。

首先需要切除掉一些鼻翼的残余部分，暴露出中隔软骨和鼻骨下端。这些部位血管非常丰富，操作需要足够细致才能尽可能地减少流血。接下来，沿着先前墨水描下的绘图线做切割，制出前额的三叶草形皮瓣。6】

从前额抬起皮瓣，尽量止血，等待出血停止后，将皮瓣扭转，放在适当的位置。左右两侧各用三条缝线固定，然后用涂了精油的棉绒条轻轻支撑皮瓣。中间的尖端则缝合在上唇上方，做成鼻小柱。”

手术到这里算是告一段落，接下去才是危及病人生命的重头戏。瓦特曼需要面对的不仅仅是麻烦的下颌骨，还有麻醉时间。

“我找过市立总医院的牙医，根据患者提供的病史以及她牙齿的异常位置，下颌骨的病情应该始于恒牙早期，已经持续了相当长一段时间。

我们估计下颌骨在一定时期内自然治愈过，因为能看到一些新生成的骨质，但因为新出现的化脓脓腔终止了修复过程。

手术不容犹豫，我在下颌骨下方取了一条弧形长切口，发现下颌骨已经出现了大量化脓性病变。骨骼已经被完全破坏，范围超出了术前的预期，延伸向两段。不得已我只能用骨锯将下颌骨切成三段，然后一一去除。”7】

切除下颌骨并不简单，瓦特曼在提速的同时尽可能地做到了精细。

手术中保留下了姑娘的舌头，用原本的皮肤包裹着。同时他还保留了牙齿，并且小心翼翼地放在牙龈上，希望在愈合过程中获得足够的坚固性，使其在将来继续可用。

甚至于瓦特曼还曾幻想过下颌骨可以再生，只可惜这很不现实。

“手术的进展很顺利，术后恢复也很顺利。”他喝了口水，润了润嗓子，继续说道，“鼻部的伤口愈合得很漂亮，缝合线在术后第四天就被移除了，敷料虽然发生了些黏连，但并不严重。

下巴的愈合也很漂亮，术后第7天拆掉了缝合线，化脓性骨髓炎并没有干扰伤口的愈合。我希望她使用牙齿进行咬合，但这并不容易。不过我们还是在训练病人掌握咀嚼固体食物的能力，主要在舌头和上齿之间进行。

唯一美中不足的是新鼻子有些敏感，表面出现了些水肿，但依然大大改善了她的外貌。好在下巴的缺失并没有严重改变面部形态，变化程度要比术前预期的还要小。”

不论从手术复杂程度，还是术后恢复情况来看，这台手术都足以放在压台的位置。

但在别人甚至是瓦特曼自己眼里，鼻成形术过程虽然精巧但并非是没有先例，它早就是定下流程的成熟手术了。真要说复杂的话，还有一种保护脸部皮肤的手臂皮瓣迁移术。

切开上臂一处皮瓣，将它缝合在鼻部缺失处，为了保留血供必须将手臂与头部做固定，防止移位。维持至少12周时间待缝合处愈合后，切掉手臂剩余连接部分，再做鼻小柱的二次缝合。8】

这种手术方式要比瓦特曼用的困难许多，需要考虑皮肤缝合位置，还要面对半封闭湿润环境下的伤口愈合。

而下颌骨切除术，瓦特曼表现得确实很大胆，并且一眼看出了时间紧迫，将二者合一。

最后的询问环节要比伊格纳茨的那台腹股沟疝还要热闹，问题集中在了鼻整形的缝合针数，以及下颌骨切除后的牙齿归位上。

“院长，你是如何确定针数的？为了缝合紧密，用小针做四针缝合如何？”

“这是一个平衡问题，四针会过多破坏鼻子周围的皮肤，对愈合不利。两针又太少了，容易出现贴合移位，相比起来三针正好。”

“现在证明咬合和下排牙齿无关，如果再出现一台下颌骨切除术，老师是不是就会放弃摆牙了？”

“不会放弃。”瓦特曼回答道，“牙齿不仅仅为了咬合，还为了撑起下唇皮肤，这可以让下巴更饱满，减少下颌骨切除后的缺失感。”

“额头切皮瓣时的出血有没有更好的处理办法，有时候病人的出血量有点多，也很难止住。”

“止血方面实在没什么好办法，我一般做局部压迫，其他只能寄希望于病人的体质了。有些人止血很快，有些就很慢，依我个人的观感来说是完全随机的。”

问题基本集中在这几个方面，但卡维真正在意的还是伤口愈合。

虽然瓦特曼一直在说愈合不错，把这个手术最关键的部分一笔带过，但卡维还是不相信在毫无消毒洗手概念的19世纪，能做到大切口愈合良好。