286.术中术

十九世纪就医指南286.术中术

结肠带是肠壁纵行肌肉增厚形成的三条索带状结构，沿着大肠纵轴平行排列，最后汇集在阑尾根部，是阑尾手术中识别大小肠和阑尾的重要标志。

如果结肠是个塑料袋，那结肠带就是快递送货时在外面缠紧的胶带。去掉结肠带就等于把紧缚的胶带剪开，把塑料袋撑大，变相增加它的容积和顺应性。

有了“去结肠带”和“回结肠代膀胱”的理论支持，剩下的就是实践操作部分。

卡维的手里的去结肠带过程乏味，需要的是纯粹的基础功，需要在保证不误伤结肠浆膜的情况下完成。莫西埃和赫曼手里的残端缝合和回结肠吻合则更需要一些技巧，在外人眼里又是一个重要知识点。

这种操作看似容易，就像做裁缝一样，把裁剪下的袖子改短然后重新缝在衣服上，真到上手才会遇到各种困难。

“首先就是缝合方法。”卡维指着赫曼和莫西埃手里的两处残端，说道，“结肠口径大，回肠口径小，直接做端端吻合肯定有困难。所以我们另辟蹊径，封住原先结肠上的口子，然后重新造一个合适回肠的吻合口。”

此时两人已经开始处理横结肠留下的残端。

赫曼本来基本功就很扎实，加上这些天的努力，在缝合肠管上有了不少心得。今天他主要处理结肠残端，用可吸收肠线做间断缝合。

要点就是不要缝入脂防，缝合线收紧后，之前的缝合线需要被包埋其中，达倒浆膜对浆膜的效果1】。

马西莫夫处理的则是结肠旁的新切口，与刚截断后的回肠残端相连，也就是回肠端结肠侧吻合。

端一侧吻合法接近自然解剖生理，操作安全简便，是在现代早已成熟的大小肠吻合方法。但在19世纪，这种手法却是绝对的新鲜货。

“好奇特的吻合方法，封掉原先稍大的切口，再在侧边做一个直径相当的口。”

“我更在意的是缝合手法，像这样大范围的缝合势必会遇到一些难以控制的感染和疏漏。这让我想起了不少难忘的回忆，那些手术后出现肠瘘的病人，实在是对不起他们......”

“回肠的血供确实是个问题。”

莫西埃简单计算了切口距离，在不影响赫曼做缝合的前提下，钳夹结肠带2】：“在牵拉、钳夹和缝合时都需要注意肠管颜色。如果颜色暗澹不佳就在提示血供不足，这时候就应该果断这段小肠切掉，直至保留下有活力的残端。”

卡维点点头：“但切除只是没办法的办法，如果可以的话还是应该做到一步到位。”

莫西埃用一把组织钳横向夹住结肠前带，并带入小部分肠壁3】。

然后将回肠末端和横结肠前带的两把组织钳平行放置，用更为坚韧的丝线做浆膜层之间的褥式缝合，使回肠末端固定于横结肠上。缝合后的两侧角处的丝线暂时不剪断，作为牵引线保留4】。

“莫西埃老师，我这里缝合完毕了。”

莫西埃看了眼赫曼做的残端闭合口，满意地从护士手里接过手术刀，说道：“去拿两把组织拉钩来，接下去配合我一起做吻合。”

“好。”

“我们切除之前与前侧结肠带一起钳夹住的部分肠壁，在结肠上造出开口5】。”莫西埃用刀子切开肠壁，然后松开两把组织钳，只用更柔和的肠钳固定两侧肠管，“切除部分的长度不太够，我们再扩大一下切口......”

刚才吻合的只是回肠后壁，接下去要从后壁正中开始锁边缝合黏膜层。而刚才保留下的两侧角处缝合线，正好可以继续做内翻缝合，确保黏膜内翻。6】

等黏膜层缝合关闭后，再用丝线做一排前壁的褥式缝合，即完成全部吻合工作。

“整个缝合听上去复杂，但只要知道原理其实不难掌握，剩下的就是练习。”

莫西埃也是有感而发，因为五天前他也没做过肠道缝合：“只需要记住先做后壁的褥式缝合，保留丝线然后做黏膜层的内翻缝合，然后再是前壁的褥式缝合。如果发现两侧角部吻合不够牢固，可以和赫曼现在一样多加缝几针。”7】

“做好了？”

卡维一边松解手里的结肠带，一边还在关心另一边的进度：“吻合口通过性如何？”

“刚才试过了，能过一根手指。”

卡维简单检查了一遍：“行，用纱布盖好来帮我吧。”8】

对于回结肠的残端吻合，除了这种回肠端结肠侧吻合，也有端端吻合、结肠端回肠侧吻合和侧侧吻合9】。

方法确实很多，但现在手术来到了最重要的部分，卡维没功夫去讲解其他方法。

“从刚才我就在去除右半结肠的结肠带，大家可以看到，最下端的回盲部，结肠袋已经消失。”卡维挑开浆膜，很快就找到了埃德姆的阑尾，“你们两位继续做阑尾切除，我继续切我的结肠带。”

“好。”

......

对台上众多的医生而言，整台手术都做得“云里雾里”，他们根本抓不住重点。有很多步骤只能做到听清而不是听懂，手术画面就更难捕捉了。

不过他们来这儿更多还是学的思路，