305.开瓣，清洗，凝血

在佩昂和塞迪约眼里，所谓的探查，就好比在病房里找小强的窝，看着哪儿都有可能，但说不定把墙全钻开都不一定能找到。但卡维所说的探查，至少要先知道血肿最有可能出现在哪儿，否则无从下手。

钻孔探查本身并不盲目，也是带有位置判定的。即使带了些抽奖成分，更多还是靠的经验积累。

在卡维刚做医生的那个年代，全国只有大医院才会有ct机，想要在没有ct机的情况下定位颅内血肿，靠的就是钻孔探查。而对于后脑着地或者摔倒时后脑撞击物体所产生的减速伤，有一套比较完善探查顺序。

“着力点在后脑，也就是枕部时，我们的探查顺序为一对侧额叶底部——②同侧额叶底部——三对侧颞叶极部——四同侧颞叶极部。”1】

卡维找了把椅子坐在谢巴斯托的头顶位置，用钻头轻轻点在他的脑门上，让佩恩在四个预设位置上用黑笔画了数字圈：“如果这些地方没找到血肿，那最后要找的就是同侧的枕部或者后颅窝。”2】

之所以枕后损伤却先挑额叶下手，是因为谢巴斯托受到的是左侧枕部的减速伤。这类损伤对受力位置造成的损伤有限，往往会被颅骨挡下，但相应的力量会往前传导，造成反向冲击。

所以最有可能的就是损伤对侧也就是右侧的额叶部。

额叶损伤也正好应对了谢巴斯托的尿失禁、呕吐和略微扩大的右眼童孔。

“枕部受伤位置偏高，所以我们选择额极底部，在眉弓上3cm，中线旁3cm的交点处，先切开头皮。”卡维用手术刀轻轻切开皮肤做分离，“记住，一定要先确定钻孔位置，然后再做切口，切口需要经过钻孔位置。”

“纱布......”

“组织钳......”

“缝合针线......”卡维把两把小拉钩和纱布交给佩昂，“保护好切口。”

“好的。”

颅内出血会逐渐形成血凝块，要彻底清除需要切开颅骨，大骨瓣清除也是最常见的手术方式。

卡维现在做的钻孔只是前期的准备工作，同时帮助定位而已。所以在切开皮肤的时候就应该设想好皮瓣和骨瓣的位置大小，尽量避免不必要的切割造成术后愈合困难。

卡维的手术刀在谢巴斯托的右前额画了个弧线，经额顶部一路向外侧拐，长约5cm左右，切割的方向对准右侧的颞极3】。因为只是钻孔探查，所以切割长度有限，待找到血肿位置之后，可以再扩大切口做出弧形或者马蹄形皮瓣。

分开皮肤肌肉、用纱布轻轻止血，佩昂熟练地用拉钩牵开，再缝扎一些血管出血后，卡维正式拿起了钻头。4】

卡维先用钻头压出个浅坑痕迹，将手摇钻垂直颅骨，手速渐渐由慢转快。5】

虽然法国钻头和奥地利不同，但手感上的差距不算大，试用了两次后卡维就顺手了。以他多年工作和之前脑室穿刺的经验基本能肯定，自己的钻孔不会出差错。

但他没有注意到的是，骨头金属钻头摩擦后产生的奇怪响声，再搭配上钻脑袋的诡异背景，正在不断刺激着手术剧场内其他人的神经。

塞迪约倒也没觉得多恐怖，只是和脑海里的治疗画面相差甚远：“卡维医生，这种野蛮的方法真能行得通么？”

“除非是我诊断出错，不然只有钻开脑袋才能清除血肿。”钻头慢慢陷入颅骨后，卡维的右手逐渐开始发力，摇动速度进一步提升，“况且截肢也挺野蛮的。”

很快第一个钻孔在一阵轻爽的落空感后完成了，冲走骨屑，能从孔洞清晰地看到里面的硬脑膜。

在这一刻，卡维已经能确信自己的判断没有错。只要确保了谢巴斯托确实脑子里有积血，那擅自开颅的“罪过”就不证自清了。就算看不懂手术，塞迪约也知道积血对大脑会有影响。

“这层是颅骨下的硬脑膜，再往下就是脑组织，同时也是血肿出现的位置。”卡维用最小的镊子指着刚开好的孔洞，“和上午做异位妊娠时的腹膜一样，谢巴斯托先生的硬脑膜呈现出蓝色。”

“说明脑子里有出血！”佩昂的话接得很快。

“嗯，没错。”卡维说道，“和我的判断相同，出血就在硬膜下。”

“那要是出血发生在硬膜上呢？”塞迪约的思维模式和佩昂不同，并不是以接话和回答为主，而是经过思考之后的反问，“我只是觉得既然有硬膜下出血，那自然也得有硬膜上出血。”

硬膜上和硬膜外发育都叫epirale，前缀epi在医学术语中是“...之上”的意思

“当然有。”

塞迪约皱起了眉头：“硬膜外也有？可硬膜和颅骨之间可是连接非常紧密的。”

“确实很紧，所以硬膜外出血往往是动脉破裂造成的......”

卡维话只说了一半，佩昂只是默默记下，而塞迪约却能举一反三，抓住重点：“以动脉的弹性和颅骨保护，还得撕开硬膜和颅骨之间的缝隙......难道是颅骨骨折后骨骼碎片刺破动脉造成的？”

“对，硬膜外血肿肯定会有颅骨骨折。”

卡维说出了答桉，并且用血淋淋的“事实”左证了这一