第377章 373艺技于神(2)
眼比才的甲状腺,问题就开始像潮水般涌了出来:“现在肌肉已经被牵开,你觉得该如何处理比才先生的甲状腺峡部?”
贝格特有些单纯,没意识到陷阱:“向上牵拉峡部,暴露气管。”
“在牵拉之前呢?”
“之前?”
沉寂片刻,达米尔冈开了口:“应该分离下缘,不然会拉断甲状腺下血管。”【4】
谁知话音未落,赫曼却拿起了组织钳开始充分分离峡部,并要求卡莲准备手术刀和缝合线。意图很明显,单纯分离下缘再牵拉并不能解决比才的甲状腺峡部。
“诸位在将来做气管切开的时候一定要注意,如果病人的甲状腺峡部过宽,则不要再费力牵拉了,直接将其切断、缝扎,才能充分暴露气管。”【5】
赫曼的速度不慢,达米尔冈的缝合技术也相当优秀。待峡部处理完毕,贝格特第一时间接过了卡莲递来的针筒,扎进了气管中。【6】
“在气管切开前先用空针穿剌,若能抽出空气即可确定为气管。”卡维继续解说着,“明确位置后,再以手术刀自下向上沿中线挑开2个气管环。这里要注意看清赫曼医生的手法,刀尖绝不能插入过深,以免剌伤气管后壁。”【7】
做到这一步基本可以宣告气管切开成功了一大半,卡维的解说速度开始放缓,将注意力更多集中在提问上:“问题又来了,为何气管切开选用的位置是第二至第四气管环,为何不去切第一环,又为何不去切第五环,偏偏要和处在这个位置的甲状腺峡部过不去?”
问题难度上升了一个档次,比单纯的解剖结构更麻烦,这也正是仍被气管切开术困扰的医生们的疑问。
“位置不能下移是因为此处离头臂干和头臂静脉非常近,稍有不慎就会误伤两根重要血管。”赫曼见没人能答,便找了个自己能答的,“至于第一环么我不太清楚。”【8】
“不碰第一环是因为避免引起术后的喉部狭窄。”卡维还是挺欣慰的,“放套管吧。”
“嗯。”
赫曼用弯钳撑开气管切口,把带管芯的气管套管插入气管内,然后拔出管芯:“纱布。”
纱布的作用是吸走不必要的分泌物,然后将一角放在套管口,看到纱布随着气流上下摆动,这才放下心:“给我内管。”【9】
置入内管后,赫曼将位子让给了贝格特,由达米尔冈和贝格特一起处理固定工作。前者主要做简单的皮肤缝合,一般只缝合上方切口,如果切口不大也可以不缝。后者用纱垫填塞套管周围空隙,然后再用两根纱带将套管固定在颈部中央。【10】
至此,一场完整的气管切开完成了。
其实原本气管切开还是由卡维负责,先让赫曼切开皮肤做简单的分离工作,等他洗完手就会上台接手。
可谁知塞迪约的一番话改变了他的计划。
全权交由赫曼处理可以很明显地降低速度,即在不打断手术过程的基础上,辅以详尽的解说,甚至还填充了大量提问。有了这些解说和提问,也可以基本解决巴黎外科医生们对气管切开的疑惑。【11】
气切完成,卡维和塞迪约正式上台。
喉癌手术即使放在现代也算不得多简单,在手术开始前,卡维需要简单描述一下喉癌的分类和可用的手术术式:“通过我的观察,喉癌分为声门上、声带、声门下
它们以声带为界线,症状也各不相同。通过之前几次喉镜检查,我们发现比才先生的喉部肿块在会厌,没有影响到声带活动,也就是声门上方,所以我今天要做的是声门上区喉部分切除术。”
明确了手术位置,卡维开始寻找下刀的位置:“我们选环甲膜上方,做横向的小U形切口。【12】
切开皮肤、皮下脂肪后,先找到双侧胸锁乳突肌,然后沿颈阔肌深面将皮肤分开,用湿润的纱布盖住皮瓣。如果有淋巴结肿胀的情况,可以试着将它们清扫干净。然后.
为了保证手术视野,要先切掉舌骨体在舌骨上、下缘切断舌骨上下肌群,然后用拉钩向两侧牵拉再,向下分开带状肌。”【13】
在做肌肉分离的时候,卡维嘴里已经说到了下一步。为了减少手术时间,降低风险,他决定跳过这个步骤,直接切开外膜:
“这里,我们可以进一步做解剖,找到喉上动脉。位置一般在甲状软骨上角内侧约0.5cm处,慢慢分离甲舌膜,就能看清垂直走形的喉上动脉和神经。但今天我还是不做那么细致了,也可以模拟一下如果万一误触到喉上动脉,该如何进行处理.
暴露甲状软骨于甲状软骨上缘,小心切开软骨外膜,用组织剥离子慢慢剥开至软骨中部,暴露甲状软骨板,形成一基底在下的软骨膜瓣。在分离过程中保护外膜完整性。”【14】
进入咽腔速度没有那么快,解剖结构也逐渐复杂,卡维不再提问,解说也尽量简短,将精力全放在分离组织上。
“找到甲状软骨上切迹与软骨下缘,水平切断甲状软骨板。”卡维小心操作着,让塞迪约保护住甲状软骨内膜,“不要向下进入喉腔.
喉镜检查时发现肿块在比才先生的右侧,那我们就从左侧进入。在甲状软骨上